Jméno a příjmení dítěte						Rodné číslo
Prohlášení o bezinfekčnosti
Prohlašuji, že dítě je úplně zdravé, v rodině ani v místě, z něhož nastupuje na prázdninový pobyt, není žádná infekční choroba a okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti karanténní opatření, zvýšený zdravotnický nebo lékařský dohled.
Jsem si vědom/a právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů tohoto prohlášení vzniklo zdravotní ohrožení dětského kolektivu.
Telefonní a písemné spojení 
Adresa pobytu rodičů v době prázdninového tábora:…………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………………………….…………………….…….…
Telefony, na kterých budou rodiče po celou dobu prázdninového tábora k zastižení: ………………………
…………….…………………………………………………………………………………………………………………………...……
Upozorňuji u svého dítěte na:
Zdravotní problémy: ……………………………………………………………………………………………………………..…. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………..…. …………………………………………………………………………………………………….………………………………………...
Alergie: ……...………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………….……………………………………………………………………………….……………………………………..……………………………………………………………………………………………………….……………………………………..….
Jiné zvláštnosti (např. náměsíčnost, pomočování, …): ……………………………….……………………………….… …..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…….……………………………………………………………………………………….…….………………………………………

zde nalepit kopii kartičky zdravotní pojišťovny
Léky: (musejí být popsány: jméno, jak užívat a kdy, na co léky užívá!) ……......... …...………………………………………….….…….… …………………………………….…………………..... …………………………………….………………..…... …………………………………….………………….…. …………………………………….…………………..... …………………………………….……………………..
Dítě plave:	● dobře	● obstojně
	● udrží se na vodě 
	● neplavec
…………………………………….……………………. …………………………………….…………………….
V 				dne		podpis rodičů
V případě onemocnění dítěte, po domluvě se zdravotnicí, zajistím v nejkratší možné době jeho odvoz z prázdninového tábora domů.

Prohlášení nesmí být starší než 1 den před zahájením prázdninového tábora!